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Il progetto di Medicina Integrata a Pitigliano: una realtà sanitaria innovativa - S. Bernardini, F. Cracolici, R. Pulcri, R. Ferreri, M. Rinaldi- Medicina integrata a Pitigliano- Toscana Medica - Anno XXXII - n. 8 Settembre 2014 pp.38-40

Franco Cracolici  (Centro ospedaliero di medicina integrata della regione Toscana, Ospedale di Pitigliano, USL9, Grosseto)

Il Centro ospedaliero di  Medicina Integrata della regione Toscana presso l'ospedale di Pitigliano (USL 9, Grosseto) è frutto di un progetto sanitario innovativo approvato  dalla regione Toscana con delibera n° 48 del  2010  e inaugurato  nel febbraio 2011. Esso ha lo scopo di sperimentare un setting clinico di medicina integrata includente omeopatia e agopuntura per i pazienti ricoverati in un ospedale pubblico, fatto che costituisce la prima esperienza in Europa. Inoltre esso ha lo scopo  di rendere disponibili per i cittadini le due menzionate  medicine complementari negli ambulatori dell'ospedale dietro pagamento di ticket sanitario  e di verificare l'utilità ed efficacia della medicina ortodossa integrata con tali medicine  nel trattamento delle malattie croniche di maggior diffusione epidemiologica. Infine, avendo incluso nella sperimentazione il Presidio di Riabilitazione neurologica e ortopedica del vicino paese di Manciano,  il Centro si prefigge di valutare l'utilità della integrazione delle cure per i pazienti in riabilitazione neurologica e ortopedica dopo stroke, interventi di protesi ortopedica di anca e ginocchio e nei pazienti  affetti da gravi malattie neurologiche (SLA, sclerosi multipla, morbo di Parkinson etc.).  

Il setting clinico di Medicina Integrata

L'attivazione di un setting clinico di medicina integrata in un reparto ospedaliero  di medicina non  è stata una esperienza semplice. Questo del resto era prevedibile, stante  la insufficiente  cultura  dell'integrazione dei saperi nel nostro Paese e, per conseguenza, la scarsa collaborazione tra competenze mediche di aree cosiddette "ortodossa" e "complementare".  L'opposizione della medicina ortodossa alla collaborazione con altri saperi medici (Medicina Integrata)nel nostro paese è  un  tema  ben noto,  oggetto di numerose e aspre polemiche a livello nazionale. Di fatto,  nonostante la posizione aperta del governo sanitario toscano nei confronti  delle medicine complementari e integrate esitato nella Legge n° 9/2007, il nostro paese non sembra ancora culturalmente  pronto ad ammettere che la medicina accademica possa essere supportata nel suo meritorio lavoro rivolto alla salute dei cittadini da altre  tecniche terapeutiche (cfr: integrative medicine, integrated medicine nella letteratura internazionale).  Nonostante le premesse, il nuovo  setting clinico in sperimentazione si è consolidato nel tempo grazie alla confidenza e al rispetto reciproco che si è instaurato negli anni tra i protagonisti coinvolti (medici "ortodossi", medici "complementari" e  il restante  personale sanitario di Pitigliano e di Manciano) anche in virtù delle esperienze  positive maturate nel lavoro in corsia. Il successo dell'esperienza sanitaria si ritiene che debba essere dovuto anche alle dimensioni piccole dell'ospedale che hanno consentito una più facile integrazione tra operatori sanitari. Per questo la decisione della regione Toscana di destinare un piccolo ospedale alla sperimentazione si è rivelata corretta e lungimirante. Va detto, per contro, che i cittadini ricoverati hanno accettato fin da subito e in larghissima percentuale (99% di essi) le cure integrate quando proposte in corsia, previo accordo tra medici ortodossi e complementari. La partecipazione alla cure integrate è stata ritenuta "facile" dal 92% dei  cittadini ricoverati sebbene la più gran parte di loro (69%) non conoscesse nemmeno l'esistenza di questa possibilità di cura. C'è da considerare che l'ospedale di Pitigliano è una struttura molto periferica con un bacino di utenza di circa  17.000 persone residenti  in quattro  Comuni  i cui utenti sono  essenzialmente  cittadini di età anziana o molto anziana (il 30% di essi ha età superiore ai  65 anni )  affetti da patologie croniche spesso multifattoriali e in comorbidità. I ricoveri nell'ospedale sono per lo più dovuti a riacutizzazioni di malattie croniche o a fatti acuti conseguenti alle malattie di fondo. L'età media dei ricoverati è compresa tra i 70 e più di 80 anni per oltre il 50% dei ricoveri con lieve prevalenza del sesso maschile (55,5%). Riguardo all'accettazione del setting di medicina integrata, differenze importanti si sono registrate tra la disponibilità (ampia e immediata ) del personale sanitario e quella (minore ma  in progressivo aumento nei tre anni della sperimentazione) dei  medici in servizio nell'ospedale. Una ottima accoglienza del progetto sanitario si è registrata, viceversa, nel Presidio di riabilitazione di  Manciano dove la collaborazione tra medici "ortodossi", personale sanitario e medici "complementari" è stata immediata e facile.  E'  ragionevole  pensare che ciò dipenda dal fatto che a Manciano sono ricoverati pazienti in terapia riabilitativa che soggiornano per periodi prolungati (una media di tre settimane) dimessi da un ospedale dopo una stabilizzazione delle loro condizioni di salute. Per essi l'effetto della Medicina Integrata è chiaramente  visibile nell'arco del periodo di ricovero e valutabile in termini di miglioramento  delle performance di rieducazione  e di riduzione del consumo di farmaci antidolorifici. Mentre all'Ospedale di Pitigliano, dove vengono ricoverati per periodi molto brevi  pazienti per eventi acuti spesso conseguenti alle malattie croniche  di cui sono affetti, i  risultati delle terapie integrate sono più sfumati.  Il giudizio degli operatori sanitari (infermieri e medici in servizio a Pitigliano e Manciano)riguardo al setting clinico di medicina integrata  è stato misurato  mediante somministrazione a tutto il personale in servizio  di un  Questionario anonimo che è stato correttamente compilato e restituito da 65 persone. Anche se quasi tutto  (91%) il personale sanitario non conosceva  la possibilità di collaborare in un setting di medicina Integrata, l'impatto con la nuova tipologia di lavoro  è stato ritenuto facile dal 46%  di esso, indifferente dal 24% e difficile dal 18% di essi. La realizzazione di un setting così innovativo, fondato sulla costruzione di un approccio interdisciplinare alla cura  realizzato attraverso l'istituzione di un briefing mattutino dedicato alla discussione dei casi clinici dei pazienti suscettibili di cure integrate tra medici esperti anche in medicina complementare e medici dei reparti, ha reso il  79% dei partecipanti al setting più fiducioso  riguardo alla reale utilità dello stesso. C'è da notare che i risultati  del questionario  qui riportato sono stati raccolti alla fine del primo anno di sperimentazione e che è ragionevole ritenere che oggi, ad esperienza consolidata, i giudizi possano essere anche  migliori. Infatti, il clima che si respira oggi a Pitigliano  è decisamente più disteso e la fiducia degli operatori sanitari "convenzionali" verso le medicine complementari è aumentata nel tempo grazie all'esperienza e all'evidenza  di un progetto sanitario che, a differenza di altre esperienze riportate in letteratura,  non è fallito.

La medicina integrata in ambulatorio

I servizi  ambulatoriali di medicina complementare erogano prestazioni di omeopatia e di agopuntura   in cinque ambulatori aperti  quattro giorni alla  settimana al pomeriggio. Fin  dal primo anno è stato difficile  ovviare al problema delle lunghe liste d'attesa per una visita. Ad oggi  sono state effettuate  oltre 26.000 prestazioni sanitarie per malattie croniche a cittadini provenienti  per il 48 % dal territorio  dell'ASL 9, per il 40% dalla restante regione Toscana e per il 12% da altre regioni.  Le visite da fuori regione sono state principalmente richieste da cittadini affetti da patologie gravi con prevalenza di patologie oncologiche,  neurologiche  e condizioni di  dolore cronico.

La tipologia dell'utente di Medicina Integrata, valutata su  oltre 26000 prestazioni sanitarie

ambulatoriali effettuate fino al 2015 è  molto diversa da quella riportata nell'indagine

ISTAT del 2007. In particolare,  emergono sostanziali differenze riguardo a:

     - età media del consumatore di medicinali omeopatici (il 50% degli utenti ha età compresa tra 50 e 90 anni)

       -categoria sociale ( prevale la fascia socialmente più  debole: pensionati, disoccupati, quindi di livello socio-economico più basso)  

-        tipo di  patologie: prevalgono patologie croniche gravate di comorbidità (malattie dismetaboliche, cardiovascolari, allergiche, reumatologiche, oncologiche, etc.)

Questi dati dimostrano che quando le medicine complementari sono disponibili per tutte le categorie sociali, le categorie più fragili e nel contempo più bisognose di cure se ne avvalgono maggiormente.

 Il ricorso a due medicine complementari è più elevato rispetto a quanto rilevato da ISTAT ed è il fiore all’occhiello della nostra attività, in quanto attraverso “l’integrazione nell’integrazione” abbiamo potuto osservare i migliori risultati.

Il livello di soddisfazione è molto alto e allineato con quanto riportato anche da ISTAT, sebbene l' indagine di ISTAT 2007 faccia riferimento prevalentemente ad una  popolazione più giovane e più  sana.

I parametri di efficacia delle prestazioni di Medicina Integrata dimostrano una risposta positiva alle cure e una riduzione nell’utilizzo di farmaci convenzionali, come documentato attraverso numnerose pubblicazioni.

Ma il nostro lavoro non si conclude  qui, anzi si amplia in quanto recentemente il Centro Ospedaliero di Medicina Integrata di Pitigliano sta portando avanti studi clinici in collaborazione con l’U.O. di Otorino dell’Ospedale Misericordia di Grosseto per la terapia integrata negli acufeni, i cui risultati preliminari sono incoraggianti e con altre U.O.tra cui quella di Leniterapia e Cure Palliative .

Per concludere, orgogliosi del nostro lavoro, auspichiamo che questo progetto pilota possa  essere  utile ad altre strutture ospedaliere che vorranno  adottare un modello di medicina Integrata    

Bibliografia di riferimento

"Massimo, Rinaldi; Rosaria, Ferreri; Cecilia, Lucenti; Roberto, Pulcri; Franco, Cracolici; Simonetta, Bernardini; ",The management of the chronic patient in complementary medicine: outcome of the first year of medical practice in a hospital's neurological rehabilitation wards in Pitigliano,European Journal of Integrative Medicine,4,,146,2012,Urban & Fischer

S. Bernardini, F. Cracolici, R. Pulcri, R. Ferreri, M. Rinaldi- Medicina integrata a Pitigliano- Toscana Medica - Anno XXXII - n. 8 Settembre 2014 pp.38-40

Franco Cracolici  (Centro ospedaliero di medicina integrata della regione Toscana, Ospedale di Pitigliano, USL9, Grosseto)

Il Centro ospedaliero di  Medicina Integrata della regione Toscana presso l'ospedale di Pitigliano (USL 9, Grosseto) è frutto di un progetto sanitario innovativo approvato  dalla regione Toscana con delibera n° 48 del  2010  e inaugurato  nel febbraio 2011. Esso ha lo scopo di sperimentare un setting clinico di medicina integrata includente omeopatia e agopuntura per i pazienti ricoverati in un ospedale pubblico, fatto che costituisce la prima esperienza in Europa. Inoltre esso ha lo scopo  di rendere disponibili per i cittadini le due menzionate  medicine complementari negli ambulatori dell'ospedale dietro pagamento di ticket sanitario  e di verificare l'utilità ed efficacia della medicina ortodossa integrata con tali medicine  nel trattamento delle malattie croniche di maggior diffusione epidemiologica. Infine, avendo incluso nella sperimentazione il Presidio di Riabilitazione neurologica e ortopedica del vicino paese di Manciano,  il Centro si prefigge di valutare l'utilità della integrazione delle cure per i pazienti in riabilitazione neurologica e ortopedica dopo stroke, interventi di protesi ortopedica di anca e ginocchio e nei pazienti  affetti da gravi malattie neurologiche (SLA, sclerosi multipla, morbo di Parkinson etc.).  

Il setting clinico di Medicina Integrata

L'attivazione di un setting clinico di medicina integrata in un reparto ospedaliero  di medicina non  è stata una esperienza semplice. Questo del resto era prevedibile, stante  la insufficiente  cultura  dell'integrazione dei saperi nel nostro Paese e, per conseguenza, la scarsa collaborazione tra competenze mediche di aree cosiddette "ortodossa" e "complementare".  L'opposizione della medicina ortodossa alla collaborazione con altri saperi medici (Medicina Integrata)nel nostro paese è  un  tema  ben noto,  oggetto di numerose e aspre polemiche a livello nazionale. Di fatto,  nonostante la posizione aperta del governo sanitario toscano nei confronti  delle medicine complementari e integrate esitato nella Legge n° 9/2007, il nostro paese non sembra ancora culturalmente  pronto ad ammettere che la medicina accademica possa essere supportata nel suo meritorio lavoro rivolto alla salute dei cittadini da altre  tecniche terapeutiche (cfr: integrative medicine, integrated medicine nella letteratura internazionale).  Nonostante le premesse, il nuovo  setting clinico in sperimentazione si è consolidato nel tempo grazie alla confidenza e al rispetto reciproco che si è instaurato negli anni tra i protagonisti coinvolti (medici "ortodossi", medici "complementari" e  il restante  personale sanitario di Pitigliano e di Manciano) anche in virtù delle esperienze  positive maturate nel lavoro in corsia. Il successo dell'esperienza sanitaria si ritiene che debba essere dovuto anche alle dimensioni piccole dell'ospedale che hanno consentito una più facile integrazione tra operatori sanitari. Per questo la decisione della regione Toscana di destinare un piccolo ospedale alla sperimentazione si è rivelata corretta e lungimirante. Va detto, per contro, che i cittadini ricoverati hanno accettato fin da subito e in larghissima percentuale (99% di essi) le cure integrate quando proposte in corsia, previo accordo tra medici ortodossi e complementari. La partecipazione alla cure integrate è stata ritenuta "facile" dal 92% dei  cittadini ricoverati sebbene la più gran parte di loro (69%) non conoscesse nemmeno l'esistenza di questa possibilità di cura. C'è da considerare che l'ospedale di Pitigliano è una struttura molto periferica con un bacino di utenza di circa  17.000 persone residenti  in quattro  Comuni  i cui utenti sono  essenzialmente  cittadini di età anziana o molto anziana (il 30% di essi ha età superiore ai  65 anni )  affetti da patologie croniche spesso multifattoriali e in comorbidità. I ricoveri nell'ospedale sono per lo più dovuti a riacutizzazioni di malattie croniche o a fatti acuti conseguenti alle malattie di fondo. L'età media dei ricoverati è compresa tra i 70 e più di 80 anni per oltre il 50% dei ricoveri con lieve prevalenza del sesso maschile (55,5%). Riguardo all'accettazione del setting di medicina integrata, differenze importanti si sono registrate tra la disponibilità (ampia e immediata ) del personale sanitario e quella (minore ma  in progressivo aumento nei tre anni della sperimentazione) dei  medici in servizio nell'ospedale. Una ottima accoglienza del progetto sanitario si è registrata, viceversa, nel Presidio di riabilitazione di  Manciano dove la collaborazione tra medici "ortodossi", personale sanitario e medici "complementari" è stata immediata e facile.  E'  ragionevole  pensare che ciò dipenda dal fatto che a Manciano sono ricoverati pazienti in terapia riabilitativa che soggiornano per periodi prolungati (una media di tre settimane) dimessi da un ospedale dopo una stabilizzazione delle loro condizioni di salute. Per essi l'effetto della Medicina Integrata è chiaramente  visibile nell'arco del periodo di ricovero e valutabile in termini di miglioramento  delle performance di rieducazione  e di riduzione del consumo di farmaci antidolorifici. Mentre all'Ospedale di Pitigliano, dove vengono ricoverati per periodi molto brevi  pazienti per eventi acuti spesso conseguenti alle malattie croniche  di cui sono affetti, i  risultati delle terapie integrate sono più sfumati.  Il giudizio degli operatori sanitari (infermieri e medici in servizio a Pitigliano e Manciano)riguardo al setting clinico di medicina integrata  è stato misurato  mediante somministrazione a tutto il personale in servizio  di un  Questionario anonimo che è stato correttamente compilato e restituito da 65 persone. Anche se quasi tutto  (91%) il personale sanitario non conosceva  la possibilità di collaborare in un setting di medicina Integrata, l'impatto con la nuova tipologia di lavoro  è stato ritenuto facile dal 46%  di esso, indifferente dal 24% e difficile dal 18% di essi. La realizzazione di un setting così innovativo, fondato sulla costruzione di un approccio interdisciplinare alla cura  realizzato attraverso l'istituzione di un briefing mattutino dedicato alla discussione dei casi clinici dei pazienti suscettibili di cure integrate tra medici esperti anche in medicina complementare e medici dei reparti, ha reso il  79% dei partecipanti al setting più fiducioso  riguardo alla reale utilità dello stesso. C'è da notare che i risultati  del questionario  qui riportato sono stati raccolti alla fine del primo anno di sperimentazione e che è ragionevole ritenere che oggi, ad esperienza consolidata, i giudizi possano essere anche  migliori. Infatti, il clima che si respira oggi a Pitigliano  è decisamente più disteso e la fiducia degli operatori sanitari "convenzionali" verso le medicine complementari è aumentata nel tempo grazie all'esperienza e all'evidenza  di un progetto sanitario che, a differenza di altre esperienze riportate in letteratura,  non è fallito.

La medicina integrata in ambulatorio

I servizi  ambulatoriali di medicina complementare erogano prestazioni di omeopatia e di agopuntura   in cinque ambulatori aperti  quattro giorni alla  settimana al pomeriggio. Fin  dal primo anno è stato difficile  ovviare al problema delle lunghe liste d'attesa per una visita. Ad oggi  sono state effettuate  oltre 26.000 prestazioni sanitarie per malattie croniche a cittadini provenienti  per il 48 % dal territorio  dell'ASL 9, per il 40% dalla restante regione Toscana e per il 12% da altre regioni.  Le visite da fuori regione sono state principalmente richieste da cittadini affetti da patologie gravi con prevalenza di patologie oncologiche,  neurologiche  e condizioni di  dolore cronico.

La tipologia dell'utente di Medicina Integrata, valutata su  oltre 26000 prestazioni sanitarie

ambulatoriali effettuate fino al 2015 è  molto diversa da quella riportata nell'indagine

ISTAT del 2007. In particolare,  emergono sostanziali differenze riguardo a:

     - età media del consumatore di medicinali omeopatici (il 50% degli utenti ha età compresa tra 50 e 90 anni)

       -categoria sociale ( prevale la fascia socialmente più  debole: pensionati, disoccupati, quindi di livello socio-economico più basso)  

-        tipo di  patologie: prevalgono patologie croniche gravate di comorbidità (malattie dismetaboliche, cardiovascolari, allergiche, reumatologiche, oncologiche, etc.)

Questi dati dimostrano che quando le medicine complementari sono disponibili per tutte le categorie sociali, le categorie più fragili e nel contempo più bisognose di cure se ne avvalgono maggiormente.

 Il ricorso a due medicine complementari è più elevato rispetto a quanto rilevato da ISTAT ed è il fiore all’occhiello della nostra attività, in quanto attraverso “l’integrazione nell’integrazione” abbiamo potuto osservare i migliori risultati.

Il livello di soddisfazione è molto alto e allineato con quanto riportato anche da ISTAT, sebbene l' indagine di ISTAT 2007 faccia riferimento prevalentemente ad una  popolazione più giovane e più  sana.

I parametri di efficacia delle prestazioni di Medicina Integrata dimostrano una risposta positiva alle cure e una riduzione nell’utilizzo di farmaci convenzionali, come documentato attraverso numnerose pubblicazioni.

Ma il nostro lavoro non si conclude  qui, anzi si amplia in quanto recentemente il Centro Ospedaliero di Medicina Integrata di Pitigliano sta portando avanti studi clinici in collaborazione con l’U.O. di Otorino dell’Ospedale Misericordia di Grosseto per la terapia integrata negli acufeni, i cui risultati preliminari sono incoraggianti e con altre U.O.tra cui quella di Leniterapia e Cure Palliative .

Per concludere, orgogliosi del nostro lavoro, auspichiamo che questo progetto pilota possa  essere  utile ad altre strutture ospedaliere che vorranno  adottare un modello di medicina Integrata    

Bibliografia di riferimento

"Massimo, Rinaldi; Rosaria, Ferreri; Cecilia, Lucenti; Roberto, Pulcri; Franco, Cracolici; Simonetta, Bernardini; ",The management of the chronic patient in complementary medicine: outcome of the first year of medical practice in a hospital's neurological rehabilitation wards in Pitigliano,European Journal of Integrative Medicine,4,,146,2012,Urban & Fischer

S. Bernardini, F. Cracolici, R. Pulcri, R. Ferreri, M. Rinaldi- Medicina integrata a Pitigliano- Toscana Medica - Anno XXXII - n. 8 Settembre 2014 pp.38-40